“住院保”承保的住院病人意外事故,是指病人住院期间发生的外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观原因致使身体受到的伤害。

一、被保险人在医疗机构场所内发生因意外(非医院责任)产生的医疗费,由保险公司理赔,最高赔付金额5万元;

二、被保险人在医疗机构场所内发生医疗责任事故导致二次医疗,经鉴定该医疗责任事故中存在部分个人责任,保险公司对此责任予以理赔,最高赔付金额5万元;

三、被保险人在医疗机构场所内发生因意外(非医院责任)产生的伤残或死亡,由保险公司理赔,赔付金额5-30万元;

四、被保险人在医疗机构场所内发生医疗责任事故导致伤残或死亡,经鉴定该医疗责任事故中存在部分个人责任,保险公司对此责任予以理赔,赔付金额5-30万元。

保险责任 保险金额 保险费
医疗机构场所内意外事故的医疗 5万元 120
医疗机构场所内意外事故的死亡、伤残 30万元
住院保所承载的社会功能

“平安医院”创建工作考核评价标准第二条:“医疗纠纷预防与处置情况:医疗纠纷防范(10分),完善医疗风险分担机制(10分)。”

2019年9月24日,国家卫健委印发《关于印发“平安医院”创建工作考核评价办法及考核评价标准的通知》,要求进一步推动创建“平安医院”活动

条例第七条:“国家建立完善医疗风险分担机制, 发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风 险社会化分担的作用,鼓励医疗机构参加医疗责任保 险,鼓励患者参加医疗意外保险”。

2018年7月31日,国务院公布《医疗纠纷预防和处理条例》,自2018年10月1日起全国正式施行

提出“保持打击涉医违法犯罪行为的高压态势,健 全院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制 有机结合的“三调解一保险”制度体系,妥善化解医疗 纠纷,构建和谐医患关系。加快发展商业健康保险。鼓 励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险

解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品,加强健康风险评估和干预。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险,探索发展多种形式的医疗执业保险。”

2016年12月27日,国家发改委下发国发[2016]77号文件《“十三五"卫生与健康规划》

法令第三十六条“医疗机构应当提高风险防范意识,建立完善相关制度,利用医疗责任保 险、医疗意外保险等风险分担形式,保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预 案,预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理,及时化解和妥善处理医疗纠纷”。

2016年9月25日,国家卫计委主任李斌签署第十号令,颁发《医疗质量管理办法》

一、医疗责任事故中存有的个人意外责任:

医院发生医疗责任事故后,第三方医疗事故评定机构会进行调查、评定,如果病人购买了“住院保”,中国人寿理赔部接到报案后的第一时间也会开始介入调查,如果本起事故中包含了因个人意外因素而导致的事故责任,中国人寿将按照保单约定予以赔付。如果出现医院医疗责任与个人意外责任界定有争议的情况,中国人寿将按照个人意外责任予以判定。

因为个人意外导致的事故责任由中国人寿负责理赔,所以病人(家属)主观上愿意承认并承担该责任,这样一来,事故中患者应当承担的个人意外责任就能够完全剥离出来,医院只需承担事故中的医疗责任,从而和谐处理医疗事故,降低事故对医院的负面影响,减轻医院的赔偿负担。

二、诊疗过程中发生的个人意外责任事故:

患者在诊疗过程中,经常需要使用相关设备、植入器械,术后需要缝合伤口、插导尿管等,而患者多为年迈、体弱,或是因重病、手术而神志恍惚,这种情况下,看护稍有疏忽,患者非常容易发生意外,导致发生伤口撕裂或植入的器械脱落等事故。此类事故一旦发生,患者因为没有保险保障,本能地向医院索赔,但医院诊疗并无过失,一旦拒赔,就会发生医疗纠纷;如果赔付,又额外加重了医院的经济负担。患者如果购买了住院保,以上情况发生后,需要二次医疗的,中国人寿将进行医疗赔付,导致伤残甚至身故的,中国人寿将向患者赔付5万-30万。

三、住院期间发生的其他个人意外责任事故:

患者在行走、如厕、下床、翻身等日常活动或康复训练等行为过程中,发生磕碰、摔滑、跌落、烫伤、坠床等非医院责任的意外事故,造成伤害,如骨折、颅脑损伤、半身不遂、伤残及身故。此类事故一旦发生,患者因为没有保险保障,本能地向医院索赔,但医院诊疗并无过失,一旦拒赔,就会发生医疗纠纷。患者如果购买了住院保,以上情况发生后,需要二次医疗的,中国人寿将进行医疗赔付,导致伤残甚至身故的,中国人寿将向患者赔付5万-30万。

案例1:

患者杨女士就诊于河北石家庄藁城县医院,入院后成功进行了腰椎管狭窄手术,患者术后翻身时不慎将伤口压到了胰岛素泵,导致伤口撕裂感染不得不二次手术。该患者购买了住院保,中国人寿接到报案后,认可本事故存在患者自身意外因素,因此理赔二次医疗费用7826元。其实这起事故有一定程度的医院责任,一方面医生的治疗方案有瑕疵,病人血糖高,可以选用口服降糖药物或胰岛素针,另一方面护士没有尽到一级护理的职责,倘若患者未购买住院保,必然会追究院方责任,向医院索赔,但因为患者已经投保,自身的经济方面没有任何损失,也就避免了一场医疗纠纷。

案例2:

患者因白内障入院,术后重见光明,看见亲朋好友前来看望,情绪高亢导致脑出血,结果抢救无效死亡。家属认为是医院责任,向医院索赔50万元。医院认为是患者个人因素导致的后果,拒绝赔偿。经医调委协调无果后,患者家属向法院提起了诉讼,最后法院判处医院赔付24.75万元,但家属并不认可该结果,与医院发生了激烈冲突,给医院的声誉和日常工作都带来了巨大的影响和麻烦。若该患者购买了住院保,本事故原因符合突发、外来的意外因素,可由中国人寿先行赔付30万元,患者总计可获得54.75万元的赔偿,如此就能及时安抚患者家属的情绪,化解此次医疗纠纷。

案例3:

患者入院后成功进行了口腔癌手术,住院恢复期间,因与家人发生激烈争吵导致猝死。患者家属认为是医院责任,向医院索赔。经鉴定机构评估后,认为患者是因情绪激动引起的肺栓塞致死。但患者家属并不认可该结果,也不同意尸检,与医院发生了激烈冲突,给医院的声誉和日常工作都带来了巨大的影响和麻烦。倘若该患者购买了住院保,本事故原因符合突发、外来的意外因素,可由保险公司赔付30万元,如此就能够有效安抚患者家属情绪,降低本次医疗纠纷发生的可能性。

案例4:

男性患者术后意识模糊,夜间翻身时用力不当致使导尿管脱出,发生尿道出血、尿潴留、剧烈疼痛。经医生检查发现,由于固定尿管的气囊未抽出液体就拔出尿管,造成尿道撕裂感染,病人非常痛苦,还得延长住院时间,进一步治疗。家属认为此事故是护士的责任,安装时没有固定好,要求医院赔偿经济损失,但医院认为是患者自身意外导致。如果患者购买了住院保,对于因患者非本意造成的自身意外而导致的二次医疗,治疗费用由中国人寿赔付。

案例5:

患者住院期间做完血透后,身体非常虚弱,独自使用卫生间时不慎摔倒,造成颅脑损伤及左腿骨折,事故发生后,医院给患者进行了左腿手术和颅脑治疗,后因颅内出血,抢救无效死亡。事后,患者家属与住院科室交涉,要求院方承担病人意外摔倒的所有责任,并要求赔偿。

案例6:

一名73岁患者因突发胸闷、气促、呼吸困难入院,急诊抢救后被转入心内科病区治疗。科室予以一级护理,要求卧床休息并留在床上使用便器,告知其有心衰加重、心梗、猝死、脑出血、脑梗塞等风险。某晚22时,患者不慎从床上摔下,诊断为左股骨颈骨折。事后查明,患者使用病床时并未将护栏拉起定位,导致夜间翻身时坠床。后患者被转入该院骨科治疗,行左半髋关节置换术,住院28天。事后,患者家属与住院科室交涉,要求院方承担病人意外坠床的所有责任,并要求赔偿。

案例7:

一名5岁男孩住院,妈妈有事刚刚离开一会,孩子独自跑到开水器附近玩耍,不小心烫伤手臂,红肿起泡。家长认为是医院责任,开水器没有做安全隔离,导致孩子烫伤;但院方认为已经张贴安全警示,家长对孩子有保护义务应自行负责。

以上5、6、7案例分属于跌倒、坠床和烫伤,这些都是住院病人在住院期间常见的意外事故,一旦发生轻则擦伤扭伤,重则出现骨折、颅脑出血,危及生命,不仅加重病情,还增加医疗费用,延长住院时间。如患者购买了“住院保”,这些事故原因符合突发、外来的意外因素,完全符合理赔条件,将由保险公司赔付治疗费用,从而有效分担了医院管理风险和经济赔偿负担。

案例8:

一名87岁的患者因高血压入院治疗,患者住院后其家人委托护理公司安排护工24小时看护。某日护工抱起患者如厕时,患者突发骨折造成伤害需二次治疗。此事故中,护工操作并无过错,只因患者高龄骨质严重疏松,稍有外力就形成伤害。事故发生后,患者家属向护理公司和医院索赔无果,后将护理公司、医院都告上法庭,尽管医院申请了司法介入,但此事件耗时长、耗力大,给医院管理带来了很大的麻烦和负担。倘若该患者购买了住院保, 本事故原因符合突发、外来的意外因素,因此可由保险公司赔付治疗费用。

案例9:

患者入院进行了骨科器械植入手术,要求卧床静养,因家属疏忽,患者下床活动,不慎摔倒导致伤口撕裂、器械移位,需要进行二次手术。患者家属认为是医院责任,向医院索赔,医院认为是个人因素导致的后果,但未获患者家属认可,后矛盾升级,家属与医院发生了激烈冲突,给医院的声誉和正常工作都带来了巨大的影响和麻烦。倘若该患者购买了住院保,本事故原因符合突发、外来的意外因素,因此可由中国人寿赔付二次医疗的费用,这样就能及时安抚患者家属的情绪,化解此次医疗纠纷。

案例10:

患者入院做了心脏支架植入术,术后剧烈活动导致支架脱落,造成严重后果危及生命安全,经抢救得以恢复。倘若该患者购买了住院保,本事故原因符合突发、外来的意外因素,就可由保险公司赔付治疗费用。